Информированное согласие: пример
Задать вопросы можно, написав письмо на адрес ethicscourse.russia@gmail.com
Перевод Юлии Захаровой.

Alena Prikhidko, MS
Behavioral Health
I
NFORMED CONSENT FORM
This document contains important information related to counseling services provided by the ______________. Please take time to read it carefully. Should you have any questions, please discuss them with your therapist.

Алена Прихидько
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИE
Данный документ содержит важную информацию, относящуюся к консультативным услугам, предоставляемым ______________. Пожалуйста, найдите время, чтобы внимательно его прочитать. Если у Вас есть какие-либо вопросы, обсудите их, пожалуйста, с вашим консультантом.

WHAT YOU CAN EXPECT FROM COUNSELING
Counseling is a place where you can discuss concerns you have about your health, your relationships, your job, your school, and other issues that are important to you. Your therapist will work with you to develop goals and strategies to address the problems you are experiencing. Although the purpose of counseling is to work toward positive results, the process is not always an easy one, and there are no guarantees. If at any time you have questions about the services you are receiving, or you want a different type of service, please feel free to discuss those concerns with your therapist. In addition, there may be times when your therapist does not feel qualified to provide you with the type of service you need and deserve. In that event , she will discuss those issues with you and refer you to an appropriate provider in your community.

ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ ОЖИДАТЬ ОТ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ?
В ходе консультирования вы можете обсудить различные проблемы, связанные с вашим здоровьем, отношениями, работой, учебой и другие важные для вас вопросы. Ваш консультант будет работать с вами, разрабатывая цели и стратегии решения проблем. Целью консультирования является достижение положительных результатов, однако этот процесс не всегда легок, и нет никаких гарантий, что результат будет достигнут. Если в ходе консультирования у вас появятся вопросы о предоставляемых вам консультационных услугах или вас что-то не устраивает - пожалуйста, не стесняйтесь обсуждать эти проблемы с вашим консультантом. В ряде случаев может выясниться, что ваш консультант не имеет достаточной квалификации для оказания вам услуг. Тогда консультант обсудит это с вами и порекомендует обратиться к другому консультанту.

SCHEDULING APPOINTMENTS
Most therapy sessions are scheduled for 30-50 minutes. The frequency and number of sessions is determined on an individual basis and will be discussed with you by therapist. Every effort will be made to schedule appointments at your convenience. To reschedule an appointment with me for therapy, please call____________.

СЕТТИНГ или ВРЕМЯ ПРИЕМА
Продолжительность сессий составляет 30-50 минут. Продолжительность и периодичность сессий определяется индивидуально и обязательно обсуждается с вами. Консультант приложит усилия, чтобы выбрать удобное для вас время. В случае, если у вас возникает необходимость перенести сессию, пожалуйста, позвоните по этому телефону____________.

CANCELLATIONS
Your appointment time is set aside for your treatment only. Therefore, your cooperation is strongly requested in promptly keeping schedule appointment. If cancellation becomes necessary, a minimum of 24-hours-advanced notice is required. Every effort will be made to reschedule your appointment as quickly as possible. If you miss one scheduled behavioral health appointment without cancelling, your pending scheduled behavioral health services will be routed and rescheduled upon therapist availability. Your termination of behavioral health services will not jeopardize your ability to receive medical care at this facility. If you are unable to make your appointment, please call ___________to cancel and reschedule as there are other patients that may want the appointment that you are cancelling. When I am in session or put of the office, the call will go directly to the voice mail. Appointments are manually rescheduled in my appointment book. This phone is not monitored daily so it may be several days before you get a response. For mental health emergencies, please dial 911. For non-emergencies, please contact your primary care provider.

ОТМЕНА СЕССИЙ
Выбранное время для консультирования отведено только для вас. Поэтому постарайтесь соблюдать график посещения. Если вам необходимо отменить сессию – сделайте это, пожалуйста, не менее чем за 24 часа до ее начала. Консультант приложит усилия, чтобы найти ближайшее время для переноса сессии. Если вы пропустите одну сессию без предупреждения об отмене, то Ваши последующие сессии будут отменены и возобновлены по мере возникновения свободных часов у консультанта.
Если вы примете решение прекратить консультирование, то это не повлияет на возможность пользоваться в дальнейшем услугами нашего учреждения.
Если вы не можете прийти на сеанс, просим вас позвонить по телефону ___________, чтобы отменить и перенести его, так как в этом случае свободным временем могут воспользоваться другие клиенты.
Просим вас принять во внимание, что во время вашего звонка консультант может консультировать другого клиента или быть занят в офисе, в этом случае воспользуйтесь, пожалуйста, голосовой почтой. Консультант перенесет сессию в своем ежедневнике и свяжется с вами.
Консультант не проверяет свой телефон ежедневно, поэтому может пройти несколько дней, прежде чем вы получите ответ.
В случае возникновения чрезвычайных ситуаций, пожалуйста, наберите телефонный номер 911. Если ситуация не является чрезвычайной, пожалуйста, обратитесь к вашему лечащему врачу.

EMERGENCIES
In case of an emergency during business hours, please inform the office personnel of the urgency of your situation so that your therapist or the medical director can be informed as quickly as possible. Should an emergency arise after hours, please contact the after-hours line at_____________. In extreme cases where medical care is immediately needed, go to the hospital emergency room.

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ
В случае возникновения чрезвычайной ситуации в рабочее время, пожалуйста, срочно сообщите о ней персоналу клиники, чтобы ваш консультант был проинформирован об этом как можно быстрее.
В случае возникновения чрезвычайной ситуации в нерабочее время, пожалуйста, позвоните по телефону_____________ .
В крайних случаях, когда медицинская помощь требуется немедленно, отправляйтесь в больницу скорой помощи.

CONFIDENTIALITY
Matters discussed with the therapeutic relationship are confidential and protected by Florida State Law. The therapist maintains the highest possible ethical and legal standards regarding privacy and confidentiality. Your behavioral health records will be kept in confidential files. Only your therapist, his or her supervisor, and the medical director will have access to your records.
There are some instances, however, in which by law, confidentiality must be broke.
Such instances include, but are not limited to: threats of suspected danger to yourself or others. If you become suicidal, homicidal, your family and/or responsible designee will be contacted to attempt to ensure the safety of yourself and others. If safety cannot be ensured through contact with family or a responsible designee, law enforcement will be contacted to ensure safety. Your behavioral health services within ____________will likely be terminated, and referrals made to other treatment centers due to the level of care needed for homicidal and suicidal clients. Your therapist is also required by law to report instances of child abuse or neglect and instances of neglect of individuals who cannot care for themselves, such as elderly or disabled individuals.
If you desire information to be obtained, released, or exchanged with any other health care professional or individual, your written permission will be necessary. Appropriate release of information forms will be completed prior to the release of this information. You should discuss all requests for counseling information with your therapist before signing a release of information form.

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Вопросы, обсуждаемые в ходе консультирования, являются конфиденциальными и охраняются законом штата Флорида. Консультант поддерживает самые высокие этические и правовые стандарты, касающиеся вашей частной жизни и конфиденциальности. Результаты, полученные в ходе вашей диагностики, будут храниться в секретных файлах. Только ваш консультант и его руководитель могут иметь доступ к вашим данным.
Однако, есть некоторые ситуации, при которых в соответствии с законодательством, конфиденциальность может быть нарушена.
Такие случаи включают угрозы возможной опасности для вас или других лиц. При вероятности самоубийства или убийства нам придется связаться с вашей семьей или с вашим представителем, чтобы попытаться обеспечить вашу безопасность, а также безопасность других лиц.
Если безопасность не будет обеспечена за счет контакта с семьей или представителем, то в целях обеспечения безопасности мы будем информировать о ситуации правоохранительные органы.
Оказание вам медицинских услуг в рамках договора ________________будет, вероятно, прекращено, и мы направим вас в другие клиники, которые оказывают медицинскую помощь суицидальным клиентам и клиентам, потенциально опасным для общества.
Также ваш консультант по закону обязан сообщать о случаях жестокого обращения с детьми или пренебрежения к их потребностям, а также о случаях пренебрежения к потребностям лиц, которые не могут заботиться о себе, таких как пожилые люди или инвалиды.
Если вы хотите, чтобы мы предоставляли информацию о состоянии вашего здоровья и о ходе консультирования медицинским работникам или частным лицам, нам необходимо для этого ваше письменное разрешение. Это разрешение должно быть подписано до подписания вами информационного согласия.

Прежде чем подписать информационное согласие, обсудите все вопросы с вашим консультантом.

Alena Prikhidko, MS
Doctoral Counseling Intern
University of Florida
Patient Name:________________________________MR:______________________
Алена Прихидько,
Интерн
Университет Флориды
Имя пациента: ________________________________ Господин: ______________________

CONSENT FOR TREATMENT
I hereby grant permission to the ___________to provide behavioral counseling services to my minor child. I understand that these serviced may include but are not limited to, a clinical interview and counseling as deemed necessary by doctoral intern, Alena Prikhidko, MS. I understand that I am consenting and agreeing to only those counseling services that the provider is qualified to provide within:
a) The scope of the providers' license, certification, and training, or
b) The scope of the license, certification, and training of those mental health providers, in collaboration with the medical providers' services received by my minor child.
I understand that should my child become chronically suicidal or homicidal, his treatment will be referred to a mental health facility provider with the resources to assist them with this issue.
Furthermore, I understand that I am an active participant in the treatment of my minor child and will be expected to have input regarding treatment goals. I also understand that I can withdraw my minor child from treatment at any time without jeopardizing his or her ability to receive medical care from the ________________

СОГЛАСИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИОННЫЕ УСЛУГИ
Настоящим я даю разрешение на предоставление консультационных услуг моему несовершеннолетнему ребенку __________________________.
Я понимаю что эти услуги могут включать клиническое интервью и консультирование, необходимое с точки зрения интерна, Алены Прихидько.
Я понимаю, что соглашаюсь на предоставление тех консультационных услуг, которые находятся в границах компетенции консультанта с учетом его:
а) Лицензии, сертификации и обучения,
б) Сферы лицензии, сертификации и обучение тех специалистов в области психического здоровья, в сотрудничестве с которыми мой несовершеннолетний ребенок будет получать услуги.
Я понимаю, что если мой ребенок будет представлять опасность для себя или общества, то он может быть перенаправлен в соответствующие лечебно-профилактические учреждения, которые специализируются на таких проблемах.
Кроме того, я понимаю, что являюсь активным участником в консультировании моего несовершеннолетнего ребенка и должен предоставить сведения, необходимые для целей консультирования. Я также понимаю, что я в любое время могу отказаться от консультирования моего несовершеннолетнего ребенка, не подвергая опасности его или ее способность получить медицинскую помощь от ________________.

CONFIDENTIALITY
Topics discussed within counseling sessions will be confidential between therapist and patient. Confidentiality can be broken only for the following reasons:
1) Patient is determined to be a danger to self or someone else.
2) Patient discloses information regarding child or elderly abuse.
3) Therapist's files are subpoenaed by a court of law.
By your signature below, you are also indicating the following:
Your therapist, Alena Prikhidko, MS, has permission to discuss with your primary care physician, referring physician, and/or other related medical or counseling staff, information discussed in the counseling session of your therapist determines that it is necessary to assist her in your treatment.
_____________________________ _________________________
Name of Child (Print) Witness
_____________________________ _________________________
Signature of Parent/Guardian Date

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Темы, обсуждаемые в рамках консультирования, являются конфиденциальными между консультантом и клиентом. Конфиденциальность может быть нарушена только по следующим причинам:
1) Клиент представляет опасность для себя или других.
2) Клиент раскрывает информацию о злоупотреблениях в отношении детей, пожилых людей, инвалидов.
3) Записи консультанта будут затребованы судом.
Вы также даете согласие на то, что разрешаете вашему консультанту, Алене Прихидько, обсуждать информацию, полученную в ходе консультационной сессии, с другим персоналом: вашим лечащим врачом, другими консультантами и медицинским персоналом, с целью наиболее эффективного достижения результата консультирования.
_____________________________ _________________________
Имя ребенка (печатными буквами) Свидетель
_____________________________ _________________________
Подпись родителя / опекуна Дата
Made on
Tilda