ОЦЕНКА РИСКОВ НАСИЛИЯ И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Цели статьи
Систематизация признаков насилия, которые помогут оценить степень угрозы для клиента.

Обсуждение принципа конфиденциальности в угрожающей для клиента ситуации. Будут рассмотрены четыре вида угрожающих ситуаций: суицид, насилие над ребенком, супружеское насилие, риск убийства.
Виды рисков и границы конфиденциальности
Границы конфиденциальности
Риск суицида
Риск насилия над ребенком
Риск супружеского насилия
Риск убийства человека
Границы конфиденциальности
В зависимости от ситуации необходимо по-разному обращаться с полученной от клиента конфиденциальной информацией: сохранить ее либо действовать по алгоритму организации, в которой работает психолог-консультант.

Ключевая точка в раскрытии границ конфиденциальности — степень опасности ситуации. Ее сложно оценить «на глазок», поэтому необходимо использовать перечень вопросов, ответ на которые однозначно прояснит вероятность смерти либо серьезного вреда здоровью человека (как клиента, так и третьих лиц).
Риск суицида
Любое желание клиента причинить себе вред необходимо прояснить как можно раньше. Клиент может не прямо указывать на суицидальные мысли: «…лучше бы меня не было; …жить не хочется; …если меня не будет, всем будет только лучше» и т.д. Для первичного прояснения ситуации необходимо задавать прямые вопросы: «Вы хотите себя убить?» или «Вы думаете о смерти?».

Если ответ положительный, необходимо продолжить оценку риска. Исследуем прошлое и настоящее клиента.

«Прошлое»:
  • Бывали ли ранее мысли о суициде;
  • Бывали ли ранее попытки суицида; (если да, то каким способом, что было потом);
  • Был ли клиент свидетелем суицида.

«Настоящее»:
  • Проясняем актуальные мысли убить себя;
  • Насколько сильно желание убить себя;
  • Есть ли сформированное намерение;
  • Имеется ли план.

Соответственно, мысли — низкая угроза, план — высокая.
Факторы, повышающие риск: наличие психического диагноза, отсутствие поддержки близких людей и/или, конфликтные отношения с ними, отсутствие значимых отношений, импульсивность, эмоциональная лабильность, любая нестабильность психики.

Особенно важно прояснять ситуацию риска суицида на консультации с подростком. Для подростка норма — резкие перепады настроения, трудности самообладания, что само по себе увеличивает вероятность совершения импульсивных поступков, в том числе суицид.
Границы конфиденциальности
Специалисту необходимо заранее обсудить конфиденциальность с клиентом: «Если станет известно о том, что вы решили причинить серьезный вред своему здоровью, то я вынуждена буду нарушить границы конфиденциальности и сообщить об этом людям, которые смогут о вас позаботиться». По закону психолог не обязан сообщать родственникам совершеннолетнего и дееспособного клиента о высоком риске суицида. Клиент имеет право не сообщать специалисту контакты близких. Однако нам необходимо подтверждение того, что человек попытается сохранить себе жизнь и не пойдет на непоправимый шаг (во всяком случае до нашей следующей встречи). Мы даем клиенту телефон неотложной психологической помощи 051 и просим звонить в критической ситуации.

В некоторых случаях психолог просит клиента отзваниваться и сообщать, что с ним все в порядке. Если звонка в установленный срок нет, то психолог может вызвать специальные службы по месту проживания клиента (скорая помощь, полиция).

Когда речь идет о несовершеннолетних детях, психолог обязан сообщить о возможном суициде ребенка родителям. Это также важно обсудить заранее и с ребенком, и с родителями, чтобы снять неясность. В установлении конфиденциальности с ребенком могут быть различные варианты: от полной защиты информации от родителей до абсолютной открытости («Все, что ты здесь скажешь, будет известно твоим родителям»). О высоком риске суицида ребенка родители обязаны знать. Вероятность возникновения ситуации, при которой ребенок сообщает психологу о суицидальных намерениях, но просит не говорить об этом родителям, исключается, если психолог проговорил перед встречей о конфиденциальности, заключил с ребенком и родителем контракт на работу.
Риск насилия над ребенком
В помогающую организацию редко обращаются родители, которые подвергают своих детей настоящей опасности. Чаще психолог помогающей организации имеет дело с неэффективным родительством, чем с насилием, которое угрожает здоровью и жизни ребенка.

Ни один из признаков, перечисленных ниже, по отдельности не указывает напрямую на деструктивное поведение родителя. Однако сочетание множества признаков повышает вероятность насилия над ребенком.
  • Внешние очевидные признаки: синяки, ссадины, ожоги, порезы. Психологу необходимо прояснить их происхождение: необязательно это следы насилия, возможно, это результат гиперактивности и моторной неловкости ребенка.
  • В фокусе внимания психолога — коммуникация между родителем и ребенком во время приема. Отмечаем как возможный признак, если родитель обвиняет ребенка, не встает на его сторону в спорных социальных ситуациях. Родитель предъявляет к ребенку завышенные или невыполнимые требования.
  • Психолог может наблюдать, как ребенок, прежде чем ответить на вопрос, с опаской смотрит на родителя. Ребенок, выполняя задание, постоянно ищет одобрения со стороны любого взрослого: родителя или психолога.
  • Осанка ребенка: голова втянута в плечи, движения скованные, неловкие.
  • Учитываем возраст ребенка. Подростки могут убежать из дома вникуда, начать употреблять психоактивные вещества, искать защиты у друзей, демонстрировать протестное поведение. Младшие школьники более ограничены в возможностях и способностях совладать с тяжелой для них ситуацией. Дошкольники более уязвимы перед насилием.
  • Присутствие других членов семьи может останавливать от агрессии по отношению к ребенку. Если семья состоит из одного родителяи ребенка, нет второго родителя, бабушек/дедушек, то у взрослого меньше внутренних ограничений к насилию над ребенком. Дополнительным признаком будет тяжелая жизненная ситуация — возможно вымещение гнева на ребенке.
Границы конфиденциальности
Если в процессе консультирования психологу становится известно о случаях жестокого обращения с детьми, пренебрежения к их потребностям, перед специалистом стоит дилемма: сообщить в органы опеки или приложить все усилия, чтобы мотивировать родителя на получение психологической помощи. Для этого можно заключить договор с родителем о посещении цикла консультаций, направленных на коррекцию детско-родительских отношений или заключить контракт на работу над навыками эмоциональной саморегуляции у родителя. Часто за жестокостью родителя в отношении ребенка стоит личная история травм. Если клиент пропадает без предупреждения, многократно переносит приемы без уважительной причины, психолог обязан сообщить о ситуации в органы опеки. При обращениии специалисты в тот же день приезжают в семью, на месте оценивают ситуацию и принимают необходимые меры по защите интересов ребенка. Родителям будет предложена необходимая помощь, которая поможет сохранить семью, даже в тех случаях, когда ребенок временно помещается в организацию социального обслуживания.

Клиент должен быть предупрежден заранее о границах конфиденциальности при угрозе жизни и здоровью ребенка или при неисполнении родителями своих обязанностей.

Риск супружеского насилия
Часто в парахпартнеры не говорят на приеме в открытую о насилии. Но каждый из нижеперечисленных признаков сам по себе должен насторожить помогающего специалиста, хотя и не может быть однозначным диагностическим критерием. Сочетание большего количества признаков указывает и на более высокую вероятность абьюза или насилия и служит для специалиста тревожным сигналом.
  • Синяки, следы повреждений (очевидные и наглядные следы физического воздействия);
  • Полная зависимость одного партнера от другого (материально, физически и т.д.);
  • Микровыражения страха на лице одного из партнеров, в сочетании с позой «угодливости»: тело обращено к партнеру как бы в поиске постоянного одобрения или отслеживания его/ее реакций,
  • Выражение явного страха, сопровождающегося замиранием, задержкой дыхания, «окаменевшей» или «замершей» позой;
  • Когда один из партнеров перекладывает ответственность за свое поведение на другого, например: «если бы она меня не доводила»;
  • Отношение к партнеру как к объекту и наличие стереотипно-гендерного мышления, генерализации: «вся бабы…; все мужики…»;
  • На прямые вопросы о насилии в паре один из партнеров отвечает тихо и обтекаемо: «просто у него такой характер»; или «все мы иногда срываемся»
  • Если в коммуникации грубое давление на партнера маскируется под активное ухаживание, например «Я не виноват, что ты меня так заводишь», «я же не могу сдержаться из любви к тебе»
Дополнительными факторами риска являются профессии, связанные с применением силы и власти: полицейские, военнослужащие, пожарные. Опыт участия в военных действиях нередко ведет к ПТСР, проявляющемуся в раздражительности и агрессии к окружающим, как и любая травматизация.

Употребление партнером психоактивных веществ (алкоголь, наркотические вещества) растормаживает психику, делает ее нестабильной и тоже повышает риск насилия.

Клиент, подвергающийся насилию в паре, почти никогда не говорит на приеме о происходящем, если присутствует агрессор. Самая распространенная причина понятна – это страх. Но и крайне не редки ситуации, когда насилие и абьюз не распознаются пострадавшей стороной («он же такой страстный, бьет значит любит») или не воспринимаются как опасные для жизни, пока есть надежда «все исправить», «найти ключ к сердцу» избранника, изменить его поведение. В абьюз может длиться годами Из-за«медового месяца», когда абьюзер после агрессивных вспышек кается и заглаживает вину, и возникает иллюзия, что он все понял и случившееся не повторится, .

При обнаружении в паре домашнего насилия помогающий специалист должен понимать, что супружеская или парная терапия в этом случае неприемлема , поскольку может создать у насильника впечатление того, что ответственность за происходящее лежит не только на нем. Поэтому, если у вас есть подозрения абьюза в клиентской паре, необходимо проверить эту информацию на индивидуальных встречах с каждым из партнеров. Как правило, то, что на семейной консультации замалчивается из опасений и страха, на индивидуальной встрече может быть произнесено с меньшей опаской.

Дальнейшая работа в таком случае строится по принципам работы с домашним насилием.

Границы конфиденциальности
К сожалению, в нашей стране нет управы на людей, совершающих насилие в отношении своего партнера, супруга. Поэтому в официальные органы сообщить о факте насилия мы не можем, и не имеем на это право. Психолог не является юридическим представителем гражданина, никто его не наделял такими полномочиями. Сообщение о насилии будет являться разглашением конфиденциальности.
Риск убийства человека
Необходимо отличать угрозу убить кого-либо от реальной опасности для человека. Клиент, который сообщает нам о своем желании убить кого-то, может никогда не осуществить задуманное. А может предпринимать конкретные шаги, которые демонстрируют его движение к насилию.

Оценка риска включает:

1. Четко обозначенный объект насилия. Это может быть конкретный человек, на которого он собирается направить свою агрессию.
2. Метод насилия.
3. Время и место насилия.
4. Средства.

Готовность к насилию условно можно разделить на внутреннюю и внешнюю.

Признаки внутренней готовности к насилию:
  • клиент сообщает об антиобщественных убеждениях
  • ригидность в убеждениях: женоненавистнических или патриархальных
  • клиент считает, что насилие является оправданным или нормальным ответом на ситуацию

Признаки внешней готовности к насилию (специфика в отношениях):

  • приписывание враждебного поведения другому человеку
  • фантазии насилия
  • ожидание успешности в насилии
  • предвосхищение собственной удовлетворенности, если насилие свершится
Необходимо узнать, имеет ли клиент инструменты для осуществления угрозы.

Обращаем внимание на то, есть ли в распоряжении клиента средства для осуществления насилия, обладает ли он соответствующими интеллектуальными возможностями. Важно понять, насколько цель нападения доступна для агрессора, знает ли он расписание предполагаемой жертвы, его перемещения и точки остановок на карте города.

Если в истории клиента уже были ситуации, когда он сознательно причинял вред другому лицу, то вероятность повторения насилия возрастает. Важно обратить внимание на то, существует ли план
насильственных действий, имеется ли подготовка, что уже сделано для осуществления плана.

Необходимо отличить серьезные намерения от просто угроз.

Для этого мы уточняем у клиента: его слова и угрозы – то, что он сообщил, он собирается реально воплотить в действие, или эти слова – результат сильного разочарования в человеке.

Такие вопросы помогают прояснить план действий: собирается ли человек осуществить насилие и видит ли человек другие способы достижения своей цели, кроме как осуществить угрозу. Клиент, который считает, что другого способа нет, с большой вероятностью совершит насилие.

Можно задать вопрос: «Если бы объект насилия узнал о готовящемся покушении, то как бы он отреагировал?». Ответ позволит понять: в восприятии клиента жертва готова дать отпор или нет. Если клиент считает, что сопротивление будет минимальным, это увеличивает вероятность совершения насилия.

Также необходимо прояснить, хочет ли сам клиент, чтобы риск его деструктивного поведения снизился, заинтересован ли он во вмешательстве, есть ли у него мотивация к изменению своих намерений? Если клиент не готов к изменениям, то вероятность осуществления насилия возрастает.
Границы конфиденциальности
В ситуации, если гражданину нашей страны становится известно о готовящемся убийстве человека, то гражданин обязан известить об этом предполагаемую жертву, либо сообщить в полицию. В такой ситуации мы руководствуемся ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности». Психолог не имеет права хранить в тайне информацию об угрозе, он отвечает перед Законом.

Клиент имеет право знать заранее о том, что в случае угрозы с его стороны другому лицу, сведения о его жизни могут быть раскрыты психологом. Соответственно, психолог обязан предупреждать клиентов перед началом консультации о том, в каких случаях границы конфиденциальности меняются.

Что делать, если риски оказались

слишком высоки?
В должностные обязанности специалиста входит заполнение необходимых документов и отчетов. Карта - основной документ, который защищает специалиста внутри помогающей организации и перед законом. Именно поэтому необходимо внимательно отнестись к записям: кодификатор, какие рекомендации даны клиенту, как менялось его состояние в динамике. Эти банальные и понятные всем специалистам вещи приобретают особую значимость в кризисных ситуациях. Необходимо об этом помнить ВСЕГДА.

В ситуации, если оценка рисков выявляет высокую степень летальности, необходимо действовать согласно алгоритму, прописанному в помогающей организации со дня ее основания:

1. Напомнить клиенту о границах конфиденциальности.
2. Зафиксировать риск летальности в карте. Перечислить в документе множественное сочетание угрожающих признаков.
3. Сообщить о факте высокого риска насилия руководителю отдела или подразделения в служебной записке.
4. Оформить необходимую документацию по данному случаю.

Психолог помогающей организации имеет право разделять профессиональную ответственность на трех уровнях:

  • с руководителем своего подразделения,
  • с супервизором,
  • с директором помогающей организации.

При столкновении со случаями насилия в работе, специалист может испытывать растерянность и страх оказаться неэтичным, «подставить» клиента или создать руководству помогающей организации лишние проблемы. В частной практике от такого клиента психолог-консультант спешит избавиться.
Информированное согласие — это документ, в котором помимо прочего оговариваются границы конфиденциальности. Информированное согласие снимает неясность в ситуации разделения ответственности психолога перед клиентом, законом и делает отношения прозрачными и этичными. Уделив пять минут на прояснение границ и возможностей психологической помощи на первой встрече, специалист может избежать многочасовой головоломки в этических дилеммах в ситуации насилия.
Литература
1. Borum, R. & Reddy, M. (2001) Assessing violence risk in tarasoff situations: A fact-based model of inquiry. Behavioral Sciences and the Law. 19:375-385. doi: 10.1002/bsl.447

2. Meloy, J. (2002). "Stalking and violence." In J. Boon and L. Sheridan (eds.) Stalking and psychosexual obsession: Psychological perspectives for prevention, polcing, and treatment. West Sussex, UK: John Wiley & Sons, Ltd

3. Tarasoff v. Regents of the University of California, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)

Авторы статьи
---------
Светлана Тимофеева
Семейный психотерапевт, член ОСКиП
https://www.facebook.com/Svetapsy
Марина Травкова
Системный семейный психотерапевт, преподаватель магистерской программы по ССТ в НИУ ВШЭ
https://www.facebook.com/travkovam?lst=100006458198144%3A1290000951%3A1512391116

--------------------------
---------
Евгений Цымбал
Аналитик Научно-практического центра по защите прав детей "Детство", кандидат медицинских наук Customers Support
© All Rights Reserved. Gorshkova Daria.
ddg98@mail.ru
Made on
Tilda